A) Riempire i campi sottostanti
(tutti i campi sono obbligatori)

Il/La sottoscritto/a

nato/a il (gg/mm/aaaa)


a (pr.)

residente a

in via/piazza , n.



B) Scegli il/i tipo/i di dichiarazione/i richiesto/i:
(seleziona e compila solo i campi che interessano)

DICHIARA

-- Titoli culturali e professionali

  di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i di studio:


  di essere in possesso della/e seguente/i qualifica/e professionale/i:


  di avere sostenuto i seguenti esami:


  di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i di specializzazione:


  di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i di abilitazione:


  di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i di formazione:


  di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i di aggiornamento:


  di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i di qualifica tecnica:

--------------------------------------------------------------------------------------

-- Posizione economica, fiscale e contributiva

  di essere a carico di:


  che la propria situazione economica è la seguente:


  che l'ammontare del proprio reddito complessivo nel/gli anno/i

è stato di

  di avere assolto ai seguenti obblighi contributivi (indicare l'ammontare corrisposto):


  di essere in possesso del Codice Fiscale:


  di essere in possesso della partita IVA n.:


  che nell'anagrafe tributaria sono presenti i seguenti dati:

--------------------------------------------------------------------------------------

-- Altri stati, fatti e qualità personali

  di essere legale rappresentante di (indicare la persona fisica o giuridica):


  di essere tutore di:


  di essere curatore di:


  di essere:


  di non avere riportato condanne penali

  di essere nella seguente posizione agli effetti degli obblighi militari:


  di essere iscritto/a presso la seguente associazione o formazione sociale:


  di essere iscritto/a nel seguente albo o elenco tenuto dalla pubblica amministrazione:


  di essere disoccupato

  di essere pensionato (indicare la categoria della pensione):


  di essere studente:


  di essere casalinga